Označení neshodného materiálu:
označení 
(jakost, provedení, profil, norma)	hlavní rozměr 
(průřez, délka)	č. tavby	č. dodacího listu / faktury	

Množství:
dodáno	z toho vadné množství	měrná jednotka	

Vada (stručný popis):

Rozbor, měření, okolnosti výskytu, upřesnění vady, náčrtek, snímek, návrh řešení:

Stručný popis výrobku (hlavní rozměry, účel, použitá výrobní technologie):

Identifikace odběratele (postačí razítko s kontaktními údaji):
název společnosti	adresa	kontakt (email, telefon, fax)	

Zpracoval:
jméno	útvar	funkce	podpis